こども/あぶない

【ヒヤリハット】保育での要因と5つの報告ツールのメリットデメリット

 

ヒヤリハットが起こる要因

・ルール・マニュアルの作成・子どもの行動把握

・職員のコミュニケーション

この3つの怠りです。

 

今回は、保育中にあってはならない事故やそれに起因するヒヤリハットについて

ヒヤリハットの【意味・要因・報告方法】の3点をまとめました。

 

ヒヤリハットとは?

ヒヤリハットとは、保育の中で起こった「ヒヤッ」としたことや

「ハッ」としたことのように、大きな事故や怪我にはならなくても

危険を感じた事象をあらわします。

 

「ハインリッヒの法則」

1件の重大な事故の背後には、29の軽微な事故があり、その背景には300の異常が存在する

 

事故や不祥事は偶然ではなく、何らかの予兆があるというもの

統計学的に明らかにしたハーバート・ウィリアム・ハインリッヒ氏法則で、

別名、[1:29:300の法則」「ヒヤリハットの法則」といわれています。

 

この法則は、産業や医療・福祉・行政といったさまざまな業界で

リスクマネジメントとして活用されています。

 

なぜヒヤリハットを記録するのか

重大事故をなくすためには事故を防ぐべきで、

事故を防ぐには危険な行動や状態をなくせば良いという

ハインリッヒのドミノ理論からきています。

 

ヒヤリハットを記録し、認識・共有することが

事故を防ぐ上で大切なことなのです。

 



 

保育でのヒヤリハットのPDCA

PDCAサイクル(PDCA cycle、plan-do-check-act cycle)は、

Plan(計画)→ Do(実行)→ Check(評価)→ Act(改善)

の 4段階を繰り返すことによって、業務を継続的に改善する手法です。

 

保育でも

 Plan(保育計画の立案)→ Do(活動の実行)

→ Check(省察による評価)→Act(次回の活動への改善計画)

と、PDCAを繰り返していくことが大切で

 

ヒヤリハットでも

 Plan(保育中の安全計画)→ Do(実行中のヒヤリハットの発生)

→ Check(ヒヤリハットの省察・報告)→Act(安全計画の改善)

と、危険に対して改善をしていき

その都度、職員へ共有していく必要があります。

 



 

保育園でヒヤリハットが起こるのはどんな時?

保育園で起こりやすいヒヤリハットはこちら。

保育園で起こりやすいヒヤリハット

実際に転んだり、ぶつかったりというものから、

アレルギーや与薬・持病など、命に関わるものも。

また、その他の事故やケガも、状況しだいでは重大な事故につながります。

 

ヒヤリハットが起こる3つの要因

先輩から後輩へ伝える

園内でのルールやマニュアルがない

保育園の適切なルール・マニュアルが作成されていないために、

職員それぞれの判断や「やってるつもり」で保育をしてしまい、

危険に対する意識が低くなってしまいます

 

ルールやマニュアルがあっても、新人やパート保育士に対して

きちんとした研修をせず、口伝えになっていては同じことです。

 

また、安全管理を怠っていても同じです。

遊具や園庭・保育室の定期的な安全チェックを行わなくてはいけません。

 

園児の様子を十分に把握できていない

数多くいるこどもの様子・行動を把握しきれないことも要因の一つ。

 

本当はいなければならないはずの保育士がいないと、

一人では目を行き届かせることができず、思わぬ事故が起こります。

 

また、異年齢保育で、年齢の低い子たちに気をとられて、

年齢の高い子達の様子をしっかり見ることができないことも。

 

職員での確認・伝達の不足

保育士間の確認や伝達を怠ってしまうことによって

防げるはずの事故が起こることもあります。

 

上記のルールや園児の把握についても

職員のコミュニケーションで配慮できることも。

 

保育士不足の園もある中で難しいかもしれませんが

配置や役割の確認を工夫したり

困ったときに声を掛け合える関係作りをしたいですね。




ヒヤリハット報告書の書式とは?

6W1Hが、ヒヤリハットの報告書に含めるべき要素になります。

 

When「いつ」、 Where「どこで」、

Who「誰が」、 Whom「誰に」、What「何を」

Why「なぜ」、 How「どのように」

 

と、上記の内容が報告書に書かれてあると、

報告を受け取った側も内容を把握しやすくなります。

 

ヒヤリハット報告書テンプレート

ヒヤリハット報告書テンプレート

 

①具体的に

「○○ちゃんが転んだ」では、報告を受けた側は詳細が分かりません。

ぶつかってなのか?つまづいてなのか?押されたのか?

前をむいていたのか?どこをケガしたのか?転んだ後の反応など

分かる限り細かく書きましょう。

 

②数字で表す

遊具から転落した際の落ちた高さや、誤飲してしまったものや食べるときに詰まらせてしまったものの大きさなどは、メートルやセンチメートルなど、

数値で表すと、より正確な情報となりまます。

 

③どうすると良かったか

「どうするべき」ところを「どう誤ったのか」の記載が大切です。

「過程」なのか「結果」なのかが明確になります。

 

④可能かどうか

その状況がムリのある状況だったのか?の記載です。

パートさんや1年目の保育士だけにしてしまわなかったか?

慣れていない人がいたことで起こった事故と

不注意で起こった事故では対策が変わってきます。

 

⑤要点

報告する人が、このヒヤリハットをどのように捉えているかを

記入する箇所をつくることも大切です。

 

特に、保育では、起こってしまった背景が複雑なことも。

園長や主任などの管理者が報告内容だけではわからない理由もあります。

備考欄や要点欄をつくり、報告者自身の見解を記入してもらうようにしましょう。

 

⑥保護者への報告

保護者への報告の有無や報告のタイミング、報告した職員、

報告の際の反応などの記載の欄をつくりましょう。

 



 

ヒヤリハットの5つの報告方法

ヒヤリハットの報告

共有したことを目で見える形にまとめて、改善を話し合わなければ

ヒヤリハットの報告の意味はありません。

 

1.紙で報告

ほとんどの園はこのタイプですね。

手書きやチェック方式など、工夫して様々なフォーマットを利用しています。

各自好きな時間に書けるので、報告遅れが無いことが利点

まとめるのが面倒なのが難点

ヒヤリハット報告書テンプレート

 

 

2.パソコン・タブレットに入力して報告

エクセル

エクセルなどの表計算ソフトに各自打ち込んでいく方法。

パソコンを立ち上げなければいけなかったり、他の人が使っていると

入力できないのが難点。報告漏れにもつながります。

 

しかし、状況を表やグラフにまとめることは簡単になります。

 

 

3.共有SNSで報告

ラインなどの共有のSNSでヒヤリハットを報告すると、

職員間での共有は確実で、スピード感はあります

変更を全員に一斉で送ることもできます。

 

しかし、記録にあとから書き起こさないといけないのが難点

 

 

共有スプレッドで報告

Google版エクセルのスプレッドは、職員全員のスマホと共有で入力できるので

他の人がパソコンを使っていて入力できないという悩みはなくなります。

ルール・マニュアルも共有しやすいです。

 

難点は、ラインも同じことが言えるのですが、

個人のスマホを使用しなければいけないこと

プライベートの連絡先をしられたくない職員もいるので

そこが難しいかもしれません。

 

アプリで報告

スマホで報告

保育のヒヤリハットを入力できるアプリもあります。

登園システムを利用している園は、園職員が利用できる

SNSの機能が含まれているものもありますね。

 

表やグラフと連動されているなど、

使い方によってはヒヤリハットの詳細共有だけでなく、

職員会議の短縮にもつながりそうです。

 



 

まとめ

今回の記事では、ヒヤリハットの【意味・要因・報告方法】の3点をまとめました。

 

人間は「うっかり」するものです。

その前提で子どもの安全を考えていけると良いですね。

 

保育士のキャパオーバー・ゆとりの無さは、保育中の事故の要因一つです。

事故を防止するがために、保育士の業務が増えてしまい

さらに余裕がなくなってしまうことのないように

それぞれの園での報告方法も工夫していただきたいですね。

 

2020.6.25

 

ヒヤリハット報告書テンプレート

ヒヤリハット報告書テンプレート

 

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